訪問看護記録の手書きと電子記録の違いとは？メリット・デメリットについても解説

一昔前までは、記録といったら紙の記録が主流でした。
しかし、今では電子化が進み病院では、電子カルテが主流となって来ています。

そして、訪問看護でも最近さまざまな記録アプリが開発され、電子記録の事業所も増えてきています。
今回は、訪問看護記録の手書きと電子記録の違いについて解説していきます。

さらに、各記録媒体のメリット・デメリットも解説していきます。

メリット・デメリットを知ることで、日々の記録方法のひと工夫でグッと分かりやすく、後々の書類作成時を楽にもしてくれるので、参考にしてみてください。

訪問看護記録とは？

改めて、訪問看護記録とは何か簡単に説明していきます。
訪問看護記録とは、訪問時の利用者さんの状態やケアの内容を記録するものです。

記録内容は病院と一緒ですが、事業所によって形式は様々で、紙ベースのところもあれば、記録アプリを使った電子記録の事業所があります。

紙ベースの場合でも、形式は各事業所で異なることが多いです。

たとえば、日々の記録を複写式の記録用紙に書いて、複写したものをご自宅でご本人や家族が確認できるように置いてくるところもあれば、クリニカルパスのようにバイタルを書く欄があり、その下に簡単に記録を記載するところがある形式のものを使用するところもあります。

私が経験した事業所では、紙の記録に簡単にメモ程度に記載し、きちんとした記録として電子記録に記載するといったところもありました。

「紙の記録」と「電子記録」それぞれのメリット・デメリット

紙の記録と電子記録、それぞれにはメリットとデメリットがあります。
どちらがいいということはありません。

では、なぜメリット・デメリットを知ってほしいかというと、それぞれのいい面と悪い面の特徴を知って記録を書いていってほしいからです。

ぜひ、これを参考に事業所の記録形態の良さを最大限に活かしていってもらえたらと思います。

紙の記録のメリット・デメリット

まずは、紙の記録のメリットとデメリットについて、解説していきます。
紙の記録のメリットは、複写式の場合、ご本人や家族に記録したものをそのままお渡しできることです。

もちろん、口頭でもご説明やアドバイスはしていきますが、手元に見返せるものがあるというのは、ご本人や家族にとっては安心です。

デメリットとしては、記録用紙を持ち歩くため、紛失や他の人のところに記録用紙が紛れないように注意が必要だということです。

また、月末の訪問看護報告書も電子記録の場合は、訪問日やバイタルなどは自動的に反映してくれることも多いのですが、全て手入力で入力していかなくてはいけません。

さらに、オンコールなどで担当の利用者さん以外からの緊急連絡の場合、病歴や経緯など詳細の情報をとることができないので、詳細が分からない中で的確にお話を聞いて判断しなくてはいけないということもデメリットです。

電子記録のメリット・デメリット

次に電子記録のメリット・デメリットについてです。

電子記録のメリットは、報告書作成時に訪問日やバイタルの数値などに関しては、自動的に反映してくれることが多いので、手間が省けるというところです。

また、それぞれの端末で利用者さんの情報を確認できるので、オンコールなどで連絡が来たときにもその場で細かい情報を確認することができます。

さらに紙の書類も少なくなるので、管理もしやすくなるでしょう。

デメリットとしては、端末の充電には十分注意が必要だということです。
充電が切れてしまうと、記録が書けないだけでなく情報も取れなくなってしまいます。

めったに起こることではありませんが、災害のときなどは停電により充電が出来ずに、困るということもあるかもしれません。

また、記録を電子記録で1本化する場合、職員全員分の端末が必要になります。
端末を人数分揃えるためのコストや回線をつなぐためのコストなど、様々なコストがかかってくるのもデメリットのひとつです。

まだまだ訪問看護では多い紙の記録

病院では、電子カルテが主流になってきました。
しかし、訪問看護は、中小規模の事業所が多いです。

電子記録の場合、端末の手配を職員全員分することが難しい事業所も多く、紙ベースの記録にしているところもまだまだ多くあります。

私が勤めていたところのように、職員全員分の端末を揃えることが難しいところでは、紙の記録用紙にメモ程度に記録して事業所に戻ってから、電子記録にまとめるといったところもあります。

多少手間がかかりますが、コスト面などの観点から事業所の経営状況によっては、紙の記録が主流なところがあるのも、仕方がないことといえるでしょう。

まとめ

今回は、訪問看護記録の手書きと電子記録の違いについて解説してきました。

手書きの場合は、その場でのご家族などとの共有がしやすいといったメリットがあり、電子記録の場合は、その後の訪問看護報告書など書類作成業務が効率よく行うことができるといったメリットがあります。

したがって、どちらの方が一概に良いということはできないでしょう。
ただ、最近では情報の共有のしやすさなどから、電子記録が増えてきています。

ぜひ、今回の記事を参考に各事業所の記録形態で、良い面を最大限に活かしていけるような記録を書いていってみてくださいね。