訪問看護師としてのチームワークの重要性とは？多職種との連携の大切さについても解説！

訪問看護師にとって、チームワークはさほど重要ではないのでは？と思っている人もいるでしょう。

しかし、実際は週に1〜2回1時間程度のなかで利用者さんを見ていくためには、チームワークはとても大切になります。

今回は、訪問看護師としてのチームワークの重要性やメリット、そのチーム内で起こりうる障壁などについてご紹介していきます。

スタッフとの協力の重要性とメリット

訪問看護師は、ひとりで訪問することが多いです。

したがって、他のスタッフと協力して業務にあたることは少ないのではないか、と思う人もいるかもしれませんが、訪問看護だからこそ、他の人との協力や情報共有が大切になります。

病棟では、日々受け持ちが代わり、担当しなくても同じ場所にいるので、把握もしやすいでしょう。しかし訪問看護の場合は、同じ人が訪問することが多く、しかも利用者さんのお宅にいかないと、どんな人なのか分かりにくいです。

そのため、自ら積極的にまわりに情報を伝えて、協力を得ていくことが大切になります。

そうすることで、万が一自分が急にお休みしたときにも、代わりに訪問してもらうことができます。

また、夜間や休日の緊急では、自分がオンコールの担当のときに連絡が来るとはかぎりません。そのときに、日ごろから情報共有と協力を仰いでおくことで、緊急の連絡を受けたスタッフもスムーズに対応することができるでしょう。

リハビリスタッフとの協力と連携

訪問看護で協力していくのは、看護師同士だけではありません。

リハビリスタッフとの協力や連携も大切になってきます。

訪問看護では、週に1~2日しか利用者さんの状態を確認できません。

それ以外の日の様子は、ご本人やご家族からのお話で情報をとって、アセスメントしていくことになります。

そして、さらに情報源として使えるのが、リハビリスタッフです。

リハビリスタッフが訪問したときの利用者さんの様子やリハビリの状況について、情報共有することで、利用者さんの状態変化などにいち早く気づくことができます。

私の場合、こんなケースがありました。

リハビリスタッフが訪問した日、利用者さんが39.0℃代まで発熱していると、連絡が入りました。そんな状態では、リハビリはできないので、急遽看護師が訪問して状態観察。

コロナの抗原検査をしたところ、陽性だったといったことがありました。

とりあえず、まだ悪寒もしておりコロナに特効薬は、まだないのでご家族やご本人に息苦しさが増したり、状態に悪化が見られたらすぐに救急車を呼ぶようにお伝えし、この日は退室しました。

コロナは、急変することも少なくない病気です。さらに、次の日もフォローのために訪問し、状態観察を行いにいったといったケースでした。

これも、リハスタッフからの情報がなければ、そのままにされていたことでしょう。

また、自身では内服管理が難しく、服薬カレンダーを利用してもなかなか薬が飲めないという人に対して、リハビリスタッフに内服の促しをお願いするといったことをするケースも多くあります。

これだけでなく、リハビリスタッフが介入するほどではないけれども、看護師でリハビリをしていくにあたって、どんなことをしていけばいいか聞いたり、時には同行してもらい評価してもらって、リハビリが必要か判断してもらったケースもありました。

ケアマネージャーとの連携はスムーズな訪問には欠かせない

訪問看護はほとんどの場合、介護保険での介入になります。

介護保険の場合は、主治医の指示書の他に、ケアマネージャーのケアプランに沿って訪問をしなくてはいけません。

そして、ケアマネージャーとの連携や良好な関係は、スムーズな訪問には欠かせないものとなります。

利用者さんの状況を、ケアマネージャーに伝えることでケアプランをそのまま継続していいのか、見直した方がいいのかといった判断材料となります。

そして、利用者さんにとってよりいい在宅生活が送れるように、在宅サービスを取り入れることができるんです。

さらに、利用者さんにとっていい在宅生活が送れるようなサービスを取り入れられている場合は、訪問看護師の訪問もスムーズに行えています。

ケアマネージャーとの連携は、利用者さんがよりよく在宅生活を続けていくために大切なものとなり、さらには訪問看護師としての役割もきちんと果たせる状況を作ることにもつながります。

チーム内で起こりうる課題や障壁とは？

訪問看護で起こる課題は、それぞれの看護観の違いです。

訪問看護での看護に、正解はありません。

病院では、ある程度手順などは決まっていることが多いと思います。

訪問看護の場合、ケアの手順などはその利用者さんの生活状況によって変わってきます。

また、ときには食事などさまざまなアドバイスをしていくこともありますが、これも看護師ひとりひとりの看護観によるでしょう。

私の場合、利用者さんの気持ちや状況を一番に考えて、アドバイスをしています。

塩分制限や飲水制限を守らないといけない人の場合、摂り過ぎることでの体の負担やリスクをお伝えしたうえで、ある程度のところまでは見守るということをしています。

あきらかに摂り過ぎているときには、少し減らせる方法を考えていきますが、許容範囲内であれば、状態変化に注意しながら見守るということをしてきました。

しかし、訪問看護師によってはきちんと管理をさせないといけないと、思うひとがいるのも事実です。

私が経験したケースでは、こんなことがありました。

有料老人ホームに入所している50代の男性でした。透析をしているのですが、カップラーメンを食べたり、飲水制限を守れなかったりといった状況でした。

もちろん、透析患者がカップラーメンを食べるのは良いと言える行為ではありません。

しかも、まだ50代では若いです。だからというのもありますが、他の訪問看護師が、きっちりと守らせようとしていることに違和感を感じていました。

本人が主体で生活をしていく有料老人ホームにいるのであれば、ある程度は本人の意向も汲み取った看護が必要なのではないかと・・・。

もちろん、ある程度の限度はありますが、在宅での生活の良さが消えてしまっていると思ったんです。

そして、この意見に対しても賛否両論あるでしょう。それは、看護観の違いから出てくるものです。

訪問看護は、それぞれの看護観を活かせるといったメリットもありますが、その看護観で意見が対立してしまうことが障壁となることもあります。

まとめ

今回は、訪問看護師としてのチームワークの重要性について、ご紹介してきました。

訪問看護では、ひとりで訪問するため、チームワークはさほど必要ないのでは？と思う人もいるでしょう。

しかし、病院でのチームワークとは少し違うかもしれませんが、訪問看護でもチームワークはとても大切です。

特に、同じ利用者さんを担当するリハビリスタッフとの連携や協力は、とても重要なものになります。

みなさんも、ぜひチームワークを大切に訪問看護師という仕事に携わっていってくださいね。